แบบคำร้องแจ้งความประสงค์เปลี่ยนแปลงการรับเงินเบี้ยยังชีพ
เขียนที่
วันที่
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
เดือน
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
ปี
2563
2564
2565
2566
2567
2568
2569
2570
2571
2572
2573
2574
2575
2576
2577
2578
2579
2580
2581
2582
2583
2584
2585
เรื่อง ขอเปลี่ยนแปลงการรับเงินเบี้ยยังชีพ
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบางสะพานน้อย
ตามที่ข้าพเจ้า
นาย/
นาง/
นางสาว
**
อายุ
**
หมายเลขบัตรประชาชน
**
อยู่บ้านเลขที่
**
ถนน
หมู่ที่
**
ตำบลบางสะพานน้อย อำเภอบางสะพานน้อย จังหวัดประจวบคีรีขันธ์
เบอร์โทรศัพท์
**
อีเมล์
ซึ่งเป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินเบี้ยยังชีพ
**
เป็นเงินสด ในอัตราเดือนละ
**
บาท/เดือน และได้แสดงความประสงค์รับเงินเบี้ยยังชีพโดยวิธีการ
(วิธีเดิม) (เลือกได้ 1 วิธี)
**
:
เป็นเงินสด
รับเป็นเงินโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มี
สิทธิธนาคาร
เลขที่บัญชี
นั้น
มีความประสงค์ขอเปลี่ยนวิธีการรับเงินเบี้ยยังชีพ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือกได้ 1 วิธี)
**
:
เป็นเงินสด
รับเป็นเงินโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มี
สิทธิธนาคาร
เลขที่บัญชี
นั้น
พร้อมแนบสำเนาเอกสารดังนี้
(อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)
สำเนาบัตรประชาชน
สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคาร
อื่นๆ
สำเนาบัตรประชาชน
**
:
สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคาร
**
:
เอกสารประกอบ 3 :
เอกสารประกอบ 4 :
เอกสารประกอบ 5 :
หากติดต่อท่านไม่ได้ให้ระบุบุคคลใกล้ชิดที่สามารถติดต่อได้ พร้อมหมายเลขโทรศัพท์
ชื่อ/สกุล
**
หมายเลขโทรศัพท์
**
หมายเหตุ 1. การส่งคำร้องผ่านระบบ e-service ผู้ยื่นคำร้องต้องเปลี่ยนแปลงการรับเงิน 2 วิธี คือ เปลี่ยนเป็นรับเป็นเงินสดด้วยตนเอง กับเปลี่ยนเป็นโอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ หากประสงค์ใช้วิธีอื่น ๆ ให้ติดต่อขอเปลี่ยนแปลงกับ จนท.อบต.วิสัยใต้ โดยตรง ที่หมายเลขโทรศัพท์ 032-689188
2. หาก อบต.ประสงค์จะขอรับเอกสารเพิ่มเติมจะติดต่อกลับไปภายใน 3 วันทำการ
รหัสส่งข้อมูล :