แบบคำร้องขอรับเงินเบี้ยยังชีพ ผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยเอดส์ (ค้างจ่ายตามสิทธิ)
 
เขียนที่
 
เรื่อง ขอรับเงินเบี้ยยังชีพ **ค้างจ่ายตามสิทธิ
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบางสะพานน้อย
         ตามที่ข้าพเจ้า นาย/ นาง/ นางสาว ** อายุ ** หมายเลขบัตรประชาชน ** อยู่บ้านเลขที่ ** ถนน หมู่ที่ **ตำบลบางสะพานน้อย  อำเภอบางสะพานน้อย จังหวัดประจวบคีรีขันธ์
เบอร์โทรศัพท์ ** อีเมล์
ซึ่งเป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินเบี้ยยังชีพ ** เป็นเงินสด ในอัตราเดือนละ ** บาท/เดือน นั้น
   
         แต่เนื่องจากข้าพเจ้าไม่ได้มารับเงินเบี้ยยังชีพตาม วัน เวลา และสถานที่ ที่เทศบาลตำบลบางสะพานน้อย กำหนดจึงทำให้มีเงินเบี้ยยังชีพที่ข้าพเจ้าสมควรจะได้รับตามสิทธิค้างจ่าย ดังนี้
   
 
1. เดือน**พ.ศ.** อัตราบาท/เดือน**
 
2. เดือน**พ.ศ.** อัตราบาท/เดือน**
 
3. เดือน**พ.ศ.** อัตราบาท/เดือน**
 
4. เดือน**พ.ศ.** อัตราบาท/เดือน**
 
5. เดือน**พ.ศ.** อัตราบาท/เดือน**
 
6. เดือน**พ.ศ.** อัตราบาท/เดือน**
 
รวมเป็นเงินทั้งสิ้น **บาท
 
      ในการนี้ข้าพเจ้าจึงขอยื่นคำร้องเพื่อแสดงความประสงค์ขอรับเงินตามสิทธิที่ข้าพเจ้าสมควรจะได้รับ และขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ โดยข้าพเจ้าได้แนบสำเนาภาพถ่ายบัตรประชาชนไว้เป็นหลักฐานในการยื่นคำร้องแล้ว
สำเนาบัตรประชาชน **:
(อัพโหลดภาพถ่ายบัตรประชาชน เป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)
เอกสารประกอบ 2 :
เอกสารประกอบ 3 :
เอกสารประกอบ 4 :
เอกสารประกอบ 5 :
 
   
รหัสส่งข้อมูล :