แบบคำร้องขอรับเงินเบี้ยยังชีพ ผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยเอดส์ (ค้างจ่ายตามสิทธิ)
เขียนที่
วันที่
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
เดือน
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
ปี
2563
2564
2565
2566
2567
2568
2569
2570
2571
2572
2573
2574
2575
2576
2577
2578
2579
2580
2581
2582
2583
2584
2585
เรื่อง ขอรับเงินเบี้ยยังชีพ
**
ค้างจ่ายตามสิทธิ
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบางสะพานน้อย
ตามที่ข้าพเจ้า
นาย/
นาง/
นางสาว
**
อายุ
**
หมายเลขบัตรประชาชน
**
อยู่บ้านเลขที่
**
ถนน
หมู่ที่
**
ตำบลบางสะพานน้อย อำเภอบางสะพานน้อย จังหวัดประจวบคีรีขันธ์
เบอร์โทรศัพท์
**
อีเมล์
ซึ่งเป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินเบี้ยยังชีพ
**
เป็นเงินสด ในอัตราเดือนละ
**
บาท/เดือน นั้น
แต่เนื่องจากข้าพเจ้าไม่ได้มารับเงินเบี้ยยังชีพตาม วัน เวลา และสถานที่ ที่เทศบาลตำบลบางสะพานน้อย กำหนดจึงทำให้มีเงินเบี้ยยังชีพที่ข้าพเจ้าสมควรจะได้รับตามสิทธิค้างจ่าย ดังนี้
1. เดือน
**
พ.ศ.
**
อัตรา
บาท/เดือน
**
2. เดือน
**
พ.ศ.
**
อัตรา
บาท/เดือน
**
3. เดือน
**
พ.ศ.
**
อัตรา
บาท/เดือน
**
4. เดือน
**
พ.ศ.
**
อัตรา
บาท/เดือน
**
5. เดือน
**
พ.ศ.
**
อัตรา
บาท/เดือน
**
6. เดือน
**
พ.ศ.
**
อัตรา
บาท/เดือน
**
รวมเป็นเงินทั้งสิ้น
**
บาท
ในการนี้ข้าพเจ้าจึงขอยื่นคำร้องเพื่อแสดงความประสงค์ขอรับเงินตามสิทธิที่ข้าพเจ้าสมควรจะได้รับ และขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ โดยข้าพเจ้าได้แนบสำเนาภาพถ่ายบัตรประชาชนไว้เป็นหลักฐานในการยื่นคำร้องแล้ว
สำเนาบัตรประชาชน
**
:
(อัพโหลดภาพถ่ายบัตรประชาชน เป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)
เอกสารประกอบ 2 :
เอกสารประกอบ 3 :
เอกสารประกอบ 4 :
เอกสารประกอบ 5 :
รหัสส่งข้อมูล :